异地就医备案个人承诺书怎么写

姓名 性别 联系电话

身份证号 参保地 就异地

人员类别 异地安置退休人员

异地长期居住人员

常驻异地工作人员

人员类别说明：

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

需承诺的事项：

本人所提交的材料及填报的信息真实无误，如因材料或填报信息虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。

本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接收信息共享查询核验，承担相关责任。

备案人本人签字：

年 月 日

说明 本表有参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。

本人 （身份证件号码： ），办理 业务。因个人原因无法提供 证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年 月 日

【拓展资料】本人承诺书可以这样写：

(1)首先把标题写清楚。根据承诺的情况，要通过标题能大体体现出来。比如写个人从业资格和工作等的承诺书，标题可以写“个人从业资格承诺书”。

(2)其次是称谓。与标题隔一行写，要礼貌的写上尊敬的XXX单位XXX领导，要顶格写，在最后加上冒号。

(3)然后写正文。在称谓的隔一行写，首行缩进2个字符。要写清楚本人于何年何月何日开始从事XXX工作，以及何时取得相应的资格证书，到达国家或省市的什么级别，还有已经从业多长时间。最后说一下对这项工作的态度，承诺严格按照规定进行工作。

(4)最后写正文的结尾。必须要写上请XXX单位XXX领导监督。这是承诺书的格式。如果是电子版字体、字号同正文一样。

(5)在承诺书的最后，必须写上承诺人的姓名以及写承诺书的年月日。

法律依据：《劳动争议调解仲裁法》

第二条

中华人民共和国境内的用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法： (一)因确认劳动关系发生的争议

(二)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议(三)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议

(四)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议(五)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议

(六)法律、法规规定的其他劳动争议。

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1、提供域名证书，网站管理人身份证复印件（如果是公司的还要加上营业执照复印件），还有网站真实性核验单、信息安全承诺书（可以到上海乐道科技网站上下载），其中网站真实性核验单、信息安全承诺书需签字、盖章（公司名义备案需盖章）后扫描给我们，暂无须快递书面材料。

注意：核验单请不要填写关于接入服务单位的部分！另外打印的时候注意千万不要把表格打印到2页上了，一定要完整的一页。

2、整理以下信息：域名、IP、姓名、网站名称、详细地址、固定电话、手机号、Email，提交给我们客服人员。（以上信息必须是最终客户的，并且确保电话通畅）

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